居宅介護支援事業所の指定等(事業者向け)
- [公開日:2024年4月9日]
- ID:2625
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指定(更新)申請

申請受付期間
新規の指定申請は随時受け付けておりますが、申請を行う場合には事前に相談をお願いします。更新申請については、指定期間満了日の2ヶ月前までに申請をお願いします。

申請受付場所
申請の受付は、御所市役所本館2階 高齢対策課 介護保険認定給付係 にて行います。郵送による申請も可能ですが、受付期間内に必着でお願いします。

指定(更新)申請書様式
指定(更新)申請に必要な様式は下記よりダウンロードできます。任意様式となるその他の添付書類については「指定(更新)申請に係る提出書類一覧」にて確認してください。
なお、加算や体制を変更する場合は、事前に「様式第3号 変更届出書」「別紙様式 体制等に関する届出書」「別紙様式 体制等状況一覧表」の提出が必要です。また、「特定事業所加算」「特定事業所医療介護連携加算」「ターミナルケアマネジメント加算」を算定する(算定している)場合は、併せて該当する届出書を提出してください。
※ 令和6年4月報酬改定に伴い、「別紙様式 体制等状況一覧表」を修正しました。(令和6年4月9日)
※ 令和6年4月算定分に限り、届出の締め切りを4月15日(月)とします。加算や体制の変更がある場合は必ず届出をお願いします。(令和6年4月9日)
サービス種類 | 変更点 | 取扱い |
---|---|---|
共通 | 「LIFEへの登録」の新設 | 「LIFEへの登録」に該当する場合は、必ず届出が必要です。 |
居宅介護支援 | 「特定事業所加算」の変更 | 算定する(算定している)場合は、必ず届出が必要です。 |
居宅介護支援 | 「情報通信機器等の活用等の体制」の新設 | 「情報通信機器等の活用等の体制」に該当する場合は、必ず届出が必要です。 |
申請書様式ダウンロード
指定(更新)申請に係る提出書類一覧 (ファイル名:ichiran.doc サイズ:41.50KB)
様式第1号 指定申請書(新規用) (ファイル名:youshiki1.doc サイズ:50.00KB)
様式第5号 指定更新申請書 (ファイル名:youshiki5.doc サイズ:50.00KB)
付表1 記載事項 (ファイル名:fuhyou1.doc サイズ:55.00KB)
参考様式1 経歴書 (ファイル名:sankou1.doc サイズ:41.00KB)
参考様式2 勤務体制 (ファイル名:sankou2.xls サイズ:40.50KB)
参考様式3 介護支援専門員一覧 (ファイル名:sankou3.doc サイズ:57.00KB)
参考様式4 苦情処理 (ファイル名:sankou4.doc サイズ:28.00KB)
参考様式5 市町村等との連携 (ファイル名:sankou5.doc サイズ:28.50KB)
参考様式6 誓約書 (ファイル名:sankou6.doc サイズ:42.50KB)
別紙様式 体制等に関する届出書 (ファイル名:besshi1.doc サイズ:49.50KB)
別紙様式 体制等に関する届出書(見本) (ファイル名:besshi1.pdf サイズ:160.98KB)
別紙様式 体制等状況一覧表 (ファイル名:besshi2_1.xlsサイズ:46.50KB)
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算等に係る届出書 (ファイル名:kasan1.xls サイズ:63.50KB)
情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 (ファイル名:kasan2.xls サイズ:49.50KB)

指定後の届出・手続き等

変更の届出
指定事業者は、指定の申請内容に変更があったときは、「指定居宅介護支援事業者 変更届出書」(様式第3号)に、変更内容がわかる書類を添えて、変更のあった日の翌日から起算して10日以内に御所市へ提出してください。

廃止・休止・再開の届出
指定事業者は、事業を廃止・休止・再開しようとするときは、「指定居宅介護支援事業者 廃止・休止・再開届出書」(様式第4号)を御所市へ提出してください。届出は、廃止・休止する場合は廃止・休止しようとする日の1ヶ月前までに、再開の場合は再開の日の翌日から起算して10日以内にお願いします。また、再開する場合は、当該事業に係る従業者の勤務体制・勤務形態に関する書類(参考様式2)を添付してください。