介護保険関係の申請書類（事業者向け）

要介護認定・要支援認定を新たに受けようとする場合や、更新認定を受けようとする場合、区分変更（要介護度の見直し）を申請する場合は、利用者の介護保険被保険者証（無い場合は医療保険者証等の本人確認書類）を添えて、下記の申請書と「認定調査について」を提出してください。

ご家族や居宅介護支援事業者等が代理で申請する場合は、利用者の本人確認書類もしくは委任状に加えて、ご家族の本人確認書類または介護支援専門員証等を確認させて頂きます。

※ 利用者が第2号被保険者（40から64歳）の場合は、加入している医療保険被保険者証を必ず持参してください。

※ 郵送により申請される場合は、介護保険被保険者証については原本を、その他の本人確認書類または介護支援専門員証等については写しを添付してください。

要介護1から5の認定を受けている方が、居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼する場合は、介護保険被保険者証を添えて下記の届出書を提出してください。

居宅介護支援事業者が代理で届出する場合は、介護保険被保険者証に加えて、担当となるケアマネージャーの介護支援専門員証を確認させて頂きます。

※ 郵送により届出される場合は、届出書のほか、介護保険被保険者証（原本）、介護支援専門員証（写し）、担当ケアマネージャーの名刺（原本）を添付してください。

居宅介護支援事業者等が、介護（介護予防）サービス計画作成等のために、認定関係資料（認定調査票、主治医意見書等）を必要とする場合は、介護支援専門員証を添えて、下記の申請書を提出してください。

なお資料は、担当のケアマネージャーにのみ提供させて頂くこととし、同じ居宅介護支援事業者であっても他のケアマネージャーが担当する利用者の資料は提供できませんので、ご了承ください。

また、資料提供時には、資料1枚につき10円をコピー代として頂きます（資料の枚数は平均6枚程度です）。

※ 郵送により申請される場合は、申請書のほか、居宅介護支援事業者が印字された介護保険被保険者証（写し）、介護支援専門員証（写し）、担当ケアマネージャーの名刺（原本）を添付してください。資料提供時にコピー代の請求書（納付書）を同封しますので、後日金融機関等でお支払いをお願いします。

介護保険被保険者証等の再交付が必要となった場合は、利用者の本人確認書類（医療保険被保険者証、免許証等）を添えて、下記の申請書を提出してください。

ご家族や居宅介護支援事業者等が代理で申請する場合は、利用者の本人確認書類もしくは委任状に加えて、ご家族の本人確認書類または介護支援専門員証等を確認させて頂きます。

※ 郵送により申請される場合は、本人確認書類または介護支援専門員証等については、原本ではなく写しを添付してください。