介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出（事業者向け）

要支援認定を受けてサービスを利用する際に、介護予防支援事業の指定を受けた事業所が直接ケアプランを作成する場合はこちらの届出を提出する必要があります。

※介護予防支援事業所の指定についてはこちらをご参照ください。

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
• 介護保険被保険者証

【補足1】介護予防支援事業者が代理で届出する場合は、担当となる介護支援専門員の介護支援専門員証を確認させていただきます。

【補足2】郵送により届出される場合は、上記に加えて介護支援専門員証（写し）、担当となる介護支援専門員の名刺（原本）を添付してください。

【注意】原則として到達日が届出日となります。