国民健康保険制度【高額療養費】

同じ月内に支払った医療費が1か月の自己負担額を超えた場合、申請して認められると限度額を超過した分が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額は、70歳未満の方と70歳以上の方で異なり、世帯の所得区分によっても異なります。

70歳未満の方と、70歳以上の一部の所得区分の人は、限度額認適用認定証発行を国保に申請し、医療機関に提示することにより、一医療機関での支払いが自己負担限度額までとなります。

※1）所得とは、国民健康保険税の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」をいいます。所得申告のない世帯は所得が901万円超の世帯とみなします。

注）過去12か月間に、1つの世帯で国民健康保険の高額療養費の支給が4回以上あったとき、4回目からは限度額が変わります。

自己負担額の計算方法（70歳未満）

• 月の1日から末日まで、1か月分の受診について計算します。
• 入院と通院は別に計算し、同一医療機関であっても医科と歯科は別の医療機関として計算します。
• 異なる医療機関にかかった場合は、別々に計算します。
• 調剤薬局に支払った医療費は、処方せんを交付した医療機関と合算します。
• 保険診療対象外のもの（入院時差額ベッド代）や入院時の食事代は、対象にはなりません。

世帯合算

• 以上の条件に基づく21,000円以上の自己負担額を1つの世帯内で複数支払った場合、合算して限度額を超えた分が支給されます。

制度改正に伴い、平成30年8月から70歳以上の方（課税世帯の人）の自己負担限度額が以下のとおり変更となりました。

変更となるのは、課税世帯の人のみで、非課税世帯の人は変更ありません。

※現役並み所得者については限度額の個人単位は廃止されました。

注1）過去12か月間に、1つの世帯で国民健康保険の高額療養費の支給が4回以上あったとき、4回目からは限度額が変わります。
注2）8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の上限が設定されます。

※1　現役並み所得者
同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる場合。
ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入の合計が、単身世帯の場合年収383万円未満、2人以上の世帯の場合年収520万円未満である申出があった場合を除きます。
あわせて平成27年1月以降、新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、70歳以上75歳未満の国保被保険者の基礎控除後の総所得金額等が210万円未満である場合も除きます。

※2　現役並み所得者の所得区分
Ⅲ　課税所得　690万円以上
Ⅱ　課税所得　380万円以上
Ⅰ　課税所得　145万円以上

※3　低所得者Ⅱ
同一世帯の70歳から74歳までの国民健康保険加入者で、その世帯の国民健康保険加入者全員および世帯主が市民税非課税の人。

※4　低所得者Ⅰ
※2の条件に加えて、国民健康保険加入者全員および世帯主の所得が、必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたとき0円となる人。
【年収例】単身世帯(年金収入のみ）80万円以下

【備考】
※1及び※2のうちⅡまたはⅠの区分に該当する人は「限度額適用認定証」、
※3※4に該当する人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。
いずれも国保の窓口で申請が必要です。

自己負担額の計算方法（70歳以上）

• 月の1日から末日まで、1か月分の受診について計算します。
• 現役並み所得者については入院を含む自己負担額を世帯で合算して計算します。
• 一般・低所得者Ⅱ・Ⅰの世帯については外来は個人ごとに計算し、入院を含む自己負担額は世帯で合算します。
• 医療機関が異なっても、すべて合算の対象となります。
• 保険診療対象外のもの（入院時差額ベッド代）や入院時の食事代は、対象にはなりません。
• 75歳到達月は、到達する人に限り限度額がそれぞれ2分の1となります。

70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯の場合（月額）
70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯で合算する場合は、まず70歳未満と70歳以上の人に分けます。
70歳以上の人は外来個人単位で限度額（A）を適用し、その後入院を含めて世帯の70歳以上の限度額（B）を適用します。
これに70歳未満の合算対象基準額（21,000円以上の自己負担額）をあわせて国保世帯全体での限度額（C）を適用します。

厚生労働大臣の指定する高額長期疾病患者（特定疾病）の場合

血友病や血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全の人は、その診療にかかる自己負担金は1か月10,000円（70歳未満の人工透析が必要な慢性腎不全の人で、所得が600万円超の世帯については20,000円）になります。

• 被保険者証
• 領収書（医療機関への支払いがわかるもの）
• 印鑑
• 振込先の口座番号・名義

以上のものをお持ちになり、市役所1階保険課へ申請してください。高額療養費の支給申請の時効は、診療月の翌月1日から2年間です。支給されるまでの期間は、医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）と照合し支払いの手続きにかかるため、通常で診療月の3か月後ですが、レセプトの到着が遅れた場合は支給時期も遅れます。
なお、保険税に滞納がある場合、支給金は原則として保険税に充当させていただきます。

医療費が高額になる場合
事前に「限度額適用認定証」等の交付を受け、医療機関の窓口に提示することにより1か月・同一医療機関等（入院・外来・歯科・薬局・訪問看護）でのお支払いが限度額までの負担となります。事前に保険課へ申請してください（ただし、保険税に滞納がある方については交付できません）。認定証は、年齢、所得区分に応じ下記のとおりです。

事前に「限度額適用認定証」等の交付を受け、医療機関の窓口に提示することにより1か月・同一医療機関等（入院・外来・歯科・薬局・訪問看護）でのお支払いが限度額までの負担となります。事前に保険課へ申請してください（ただし、保険税に滞納がある方については交付できません）。認定証は、年齢、所得区分に応じ下記のとおりです。

※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

70歳以上75歳未満で課税世帯の人のうち、現役並み所得者Ⅲ、一般の人には、限度額適用認定証は発行されません（高齢受給者証で限度の額がわかるため）。

※本人確認書類…運転免許証・個人番号カード・パスポートなど顔写真入りの証明書は1点、医療保険の保険証、年金手帳、年金証書、介護保険被保険者証など顔写真のない証明書などの場合は2点必要です。