様式第２号（第５条関係）
診　断　書

患者氏名	
	男・女	年　　月　　日生（　　歳）	
患者住所	
	
疾 患 名	
	
必要とする
日常生活用具	
	
症　状	（日常生活用具を必要とする身体の状況等）	
在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か	（在宅で療養が可能であると判断できるか。）	

　上記のとおり診断します。
　　　　　年　　月　　日
医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当医師氏名　　　　　　　　　　　　印