様式第６号（第６条関係）

意　見　書

氏　名	
	男・女	年　　月　　日生（　　歳）	
住　所	
	
　障害名及び原因となった疾病又は外傷名

	
障害の状況（下記の日常生活用具を必要と認める理由が明確となるように記載してください。）

	
必要と認める日常生活用具	　用具の種目及び名称

	
	　処方

	
	使用効果見込み

	

　上記のとおり意見します。
　　　　　年　　月　　日
医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

診療担当科名　　　　　　　　　　　　　　　
担当医師氏名　　　　　　　　　　　　印