様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日　

　御所市長　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　     電話　(　　　　)　  　―　　　　　

御所市在宅高齢者「食」の自立支援事業利用申請書

　次のとおり、御所市在宅高齢者「食」の自立支援事業の配食サービスを利用したいので申請します。

対象者	氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	　	
世帯の状況	氏名	続柄	年齢	　備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
希望する曜日	　　月　　　　火　　　　水　　　　木　　　　金　(週　　　回)
　　(希望曜日を○で囲んでください)
　　希望配食委託業者名　(　　　　　　　　　　)	
　配食を希望する理由　　	　	
　備考	※　配食サービスは、次に掲げる日以外の夕食とする。
　(1)　土曜日、日曜日、年末年始。
　(2)　上記(1)を除く事業委託業者の配食できない日。