様式第2号(第7条関係)
1次アセスメント票
基本事項	相談年月日	　　　　年　　月　　日(　　　　回)　担当者(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	対象者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　男・女(　　　　　　年　　月　　日生　　　歳)	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	聞き取り相手方	本人・家族(　　　　　　　　)・他(　　　　　　　　)	家族構成図	
	申請内容・理由	　		
	介護認定申請	1　なし　2　申請中　3　あり〔非該当・要支援・要介護(　　　)〕	
	福祉手帳	1　なし　2　あり(身障　　　　　級・精神　　　　　級・知的　　　　　級)	
	現在利用、相談している機関	1　なし
2　あり	地域型在宅介護支援センター・基幹型在宅支援センター・居宅介護支援事業所・保健センター・医療機関・福祉担当課・民生委員・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	現在利用しているサービスの状況	1　なし　　　サービス名、利用頻度：
2　あり	
経済状況	1　自己負担ができる　　2　自己負担ができない	
	備考〔a生活保護　bその他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)〕	
家族	家族構成	1　単身　2　高齢者夫婦世帯　3　高齢者世帯　4　その他(　　　　　　　　　　　)	
	家族状況	1　日中不在　2　在宅・交流あり　3　在宅・交流なし	
	家事支援	1　同居家族　2　親族(a通い支援　b食事差し入れ　c買い物支援)　3　支援なし	
健康状況	現在の疾患名、通院、往診等	疾患名(　　　　　　　　　　　　　　　　　)(　　　　　　　　　頃から)	
		未受診、　　　通院　　回／月・週、　　往診　　回／月・週	
		服薬　1　なし　2　あり	かかりつけ医(　　　　　　　　　　　)	
		医師の指示、療養、保健指導内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	主な既往疾患	1　なし　2　あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年前)
治療(有・無)　入院(有・無)　手術(有・無)	
	BMI	1　(体重　　kg)÷(身長　　m2)＝(　　　　　　　)　2　測定不能	
	四肢機能	1　問題なし　2　問題あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	視力	1　問題なし　2　問題あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	聴力	1　問題なし　2　問題あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	排泄	1　問題なし　2　問題あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	最近6ヶ月の体重の増減	1　減った　2　変化なし　3　増えた	
食に関する	食生活能力	1　支障なし
2　支障はないが困難
3　支障あり	摂食　　　1・2・3(　　　　　　　　　)　　献立　　　1・2・3(　　　　　　　　　)
買い物　　1・2・3(　　　　　　　　　)　　調理　　　1・2・3(　　　　　　　　　)
配、下膳　1・2・3(　　　　　　　　　)　　ゴミ出し　1・2・3(　　　　　　　　　)
火気管理　1・2・3(　　　　　　　　　)　　食費管理　1・2・3(　　　　　　　　　)	
	自立意欲	1　問題なし　2　問題あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	食事回数	　　　回／日　(外食の頻度　　　回／週)	
	一緒に食べる人	A朝　1　あり　2　なし	B昼　1　あり　2　なし	C夕　1　あり　2　なし	
調理・食事設備	1　十分　　2　不十分(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
食材・食品入手先	1　なし　　2　あり(食品店・コンビニ・スーパー・生協・移動販売・その他(　　　)	
総合判断　　　　1承認　2継続承認　3調整後承認　4二次アセスメント　5他サービスへ　6不承認／辞退	
特記事項・コメント