第１号様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　

様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 住 所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　名　　　　　　　　　　　印

管理技術者通知書

　委託業務名

　令和　年　月　日付けをもって委託契約を締結した上記業務に係る管理技術者を
下記の者に定めましたので通知します。

                                      記

　　　　    管理技術者
　　　　　　氏名

（注）１．第２号様式による経歴書を添付すること。

 第２号様式

 １  

 ２  

 ３  

 ４  法令による免許又は資格

 ５　工事監理に関する経歴            　　                経験年数        年

      建物の名称	
   構造・規模	
      所属した事務所等	
   従事した期間	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
第３号様式
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 住 所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　名　　　　　　　　　　　印

管理技術者変更通知書

　委託業務名

　令和　年　月　日付けをもって委託契約を締結した上記業務に係る管理技術者を下記のとおり変更しましたので通知します。

                                      記

　　　　１新任者

　　２前任者

        ３理　由

　　（注）１．第２号様式による経歴書を添付すること。

 第４号様式

                                                       令和    年    月    日

　　　   様

                                   調査職員氏名                         印

   委託業務の処理について、下記のとおり指示（承諾）します。

                                     記

 １ 

	

 ２ 

   令和　　　年　　　月　　　日

 ３ 指示（承諾）事項

	

	

第５号様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　
様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 住 所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　名　　　　　　　　　　　印

委任（下請負）承諾申請書

　令和　年　月　日付けで委託契約を締結した下記業務について、業務の一部分を下記に
    委任したい
より　　　　　　から、承諾を申請します。
    請負わせたい

                                      記

　１　委託業務名
                    工　種
　２　委任等に付する      及び予定業務量
                    業務名
                    工　種
　３　委任等に付する      の履行期間
                    業　務
　４　受任（下請負）者の住所（所在地）、氏名（名称）

  ５　委任等に付する理由

第６号様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　
様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 住 所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　名　　　　　　　　　　　印

委任（下請負）通知書

　令和　年　月　日付けで委託契約を締結した下記業務について、業務の一部分を下

    　　　委任する
記のとおり　　　　　から、通知します。
    　　　請負わせる

                                      記

　１　委託業務名

　２　委任等に付する部分の概要及び予定業務量

　３　受任（下請負）者の住所、氏名、商号

　４　担当責任者の氏名

  ５　委任等に付する理由

第７号様式
                                           　　　　     
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　
様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 住 所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　名　　　　　　　　　　　印

業務計画書及び業務工程表

　　　委託業務の名称
　　　
    　委託業務の番号

　　　　　　上記業務について、業務計画書及び業務工程表を提出します。

総括調査員	主任調査員	一般調査員	

第８号様式

業 務 出 来 高 検 定 願

１．委託業務名

２．契約年月日　　　　　令和　　年　　月　　日

３．業務委託料　　　　　金                  円

４．  　　　　令和　　年　　月　　日

　　上記委託業務について、第　　回の部分払いを受けたいので工事監理業務委託
　契約書の規定により、出来高検査をお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

                          　　　受注者　住　所
                          
　　　　　　　　　　　　　      　　　  氏　名                            印

第９号様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　

様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 住 所

　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　   氏　名　　　　　　　　　　　印

業　務　完　了　報　告　書

　下記業務は令和　年　月　日に完了したので提出します。

                                      記

  １　委託業務名

  １　業務委託料　　　　￥　　　　　　　　　　　　　

　１　契約年月日        令和    年　　月　　日

  １　履行期間　　　　　自：令和　　年　　月　　日
                        至：令和    年　　月　　日

第10号様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　
　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 住 所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　名　　　　　　　　　　　印

業務成果引渡書

　委託業務名

　上記の業務は、令和　　年　　月　　日完了検査が完了したので引渡します。

（指定可分部分完了の場合は、その旨記入して運用する。）

第11号様式

　　請求書の書式

  様式Ａ　　　請求書
            　

　様式Ａ－１  請求内訳書

様式Ａ
請　　求　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　
　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 住 所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　名　　　　　　　　　　　印
　下記のとおり請求します。

                    ￥　　　　　　　　　　　　
  ただし　　　　　　　　　　　　の　○○○○

業　務　委　託　料 （Ａ）	
　￥	

前    　払    　金 （Ｂ）	
  ￥	

部　  分　 払　 金 （Ｃ）	
  ￥	

差引代金額　（Ａ－Ｂ－Ｃ）
	
  ￥

金融機関名	

支店名	

預金種別	

口座番号	

口座名義人（カナ）

	
（注）１　ただし書きには委託業務名を記入すること。
　　　２　○○○○には前払金、追加前払金、部分払金、完了代金の別を記入すること。
      ３　該当しない欄は、横棒（／）で抹消すること。
　　　４　振込希望金融機関名は、前払保証証書の預託金融機関名と同一であること。
      ５　部分払金を請求する場合は、請求内訳書（様式Ａ－１）を添付すること。
様式Ａ－１

請　　求　　内　　訳　　書

　１　業務委託料（Ａ）　　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　

　１                    ￥　　　　　　　　　　　　

　１                    ￥　　　　　　　　　　　　

　１                                                            
　　　Ｃ×（９／１０－Ｂ／Ａ）（Ｄ）    ￥　　　　　　　　　　　Ｂ／Ａ＝　％
                                                                      ＝　％

　１  今回請求する金額                  ￥　　　　　　　　　　　　

（注）（Ｄ）の欄末尾のＢ／Ａの割合を記入すること。ただし、Ｂ／Ａの率は１％未満は切り上げ、今回請求する金額は１，０００円単位にとどめること。

第12号様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　

　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 住 所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　名　　　　　　　　　　　印

履行期間延長請求書

　標記について、下記のとおり履行期間延長を請求します。

                                      記

  １　

  １　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　

  １　　　　　　（自）令和　　年　　月　　日
                   　　　     （至）令和    年　　月　　日

  １　延長日数年月日     　　　     令和    年　　月　　日（　　　日間）

  １　            別紙のとおり

（注）別紙理由は、具体的に記入するとともに参考となる書類を添付すること。

第13号様式

貸付物品、支給品受領書

　令和　　年　　月　　日契約に基づく　　　　　　　　　貸付物品、支給品

                                内　　　　　　訳
  品　　　目	   規　　　格	  数　　　量	単位	  備　　　　考	

	

	

	

	

	

　上記物品正に受領しました。
　貸付期間終了のうえは、（作業完了のうえは精算し、）残物品があれば、ご指定の場所へ返還いたします。

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者 名 称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理技術者氏名                       印

　様

第14号様式

支　給　品　精　算　書

                                                         令和　　年　　月　　日

　様

                                        　受注者 名 称
                                        管理技術者氏名                     印

    下記のとおり支給品を精算します。

委託業務名	
	契約年月日
	令和  年  月 日

品　　目	
規　　　格	
単位	    数　　　　　　　量	
   備　　　考	
			支給数量	使用数量	 残数量		

	

	

	

	

	

	

	

調査職員

	上記精算について調査したところ事実と相違ない
ことを証明する
  令和　年　月　日
     職氏名                     印	
物品管理簿登録
	
		令和　年　月 日	

第15号様式

貸付物品(無償)精算書

                                                         令和　　年　　月　　日

様

                                        　受注者 名 称
                                        管理技術者氏名                     印

    令和　年　月　日付け委託契約を締結しました　　　　　　の貸付物品について下記のとおり精算しました。
                                       記

品　　目	

規　　　格	物品

番号	 数　　　量	  日　　　数	

  備　　　考	
			契　約
数　量	支給
数量	契約上
の日数	貸付
日数		

	

	

	

	

	

	

	

	
    （調査職員証明欄）
      上記精算について調査したところ事実に相違ないことを証明します。
        令和  年　月　日
                  職氏名                           印

 第16号様式

 	

 	
  令和　　年　　月　　日	
 業務委託料	

 	
令和　　年　　月　　日	
 	
  令和　　年　　月　　日	

 補

 正

 指

 示

 事

 項

	

	

     上記のとおり処置されたい。

　　　　　　　　　　　　                                     令和　　　年　　月　　日

 　受注者                          様

                                                 検査員                      印

	
 
第17号様式

 	

 	
  令和　　年　　月　　日	
 業務委託料	

 	
  令和　　年　　月　　日	
 	
  令和　　年　　月　　日	

 指

 示

 事

 項

 に

 対

 す

 る

 措

 置

	

	

     上記のとおり委託業務の補正が完了したので届けます。

  　　　　　　　　　　　　                                   令和　　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　 様

                                               受注者名                      印

参考様式

１  

２  業務委託料         金                              円
                           （うち消費税　金                円）

３        令和　　　年　　　月　　　日

４  履行期間      令和　　　年　　　月　　　日  から
                      令和　　　年　　　月　　　日  まで

５        令和　　　年　　　月　　　日

      上記のとおり業務に着手したのでお届けします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和    年    月    日

様

                                       受注者    

                                         住所    

                                         氏名                              印

 別紙（１）
                                                        
工種	分   担	氏　　名	最　終　学　歴	資　　格		
建

築	意
匠	主任担当技術者					
		担当技術者					
		〃					
		〃					
	構
造	主任担当技術者					
		担当技術者					
		〃					
	積
算	主任担当技術者					
		担当技術者					
設

備
	電
気	主任担当技術者					
		担当技術者					
	機
械	主任担当技術者					
		担当技術者					
そ
の
他