○御所市介護保険サービス事業者等の指導及び監査実施要綱
平成26年12月26日
告示第153号
(趣旨)
第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条又は健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「旧法」という。)第112条の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等(以下「サービス事業者等」という。)に対し御所市(以下「市」という。)が行う指導及び監査(以下「指導等」という。)について基本的事項を定めるものとする。
(1) 指定居宅サービス事業者
(2) 指定地域密着型サービス事業者
(3) 指定居宅介護支援事業者
(4) 指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設及び指定介護療養型医療施設
(5) 指定介護予防サービス事業者
(6) 指定地域密着型介護予防サービス事業者
(7) 指定介護予防支援事業者
(8) 居宅介護及び介護予防のための住宅改修を行う者等
(指導等の基本方針)
第3条 指導は、サービス事業者等に対し、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項を周知徹底させるとともに、法令、通達及び市が定める指導に係る基準等に対する適合状況等について個別に明らかにし、改善の必要があると認められる事項について、適切な助言及び指導を行うことを基本方針とする。
2 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合において事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を行うことを基本方針とする。
(指導の形態)
第4条 指導は、次の各号に掲げる形態により行うものとする。
(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。
(2) 書面指導 指導の対象となるサービス事業者等から書面の提出を受けた上で、一定の場所で面談方式により行う。ただし、事前に提出された書面を確認した結果、面談の必要がないと判断した場合は、面談を省略することができるものとする。
(3) 実地指導 指導の対象となるサービス事業者等の事業所において、次に掲げる形態により実地に行う。
ア 一般指導 市が単独で行う指導
イ 合同指導 市が国や奈良県等と合同で行う指導
(指導対象の選定)
第5条 市長は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて、集団指導の対象を選定する。
(1) 書面指導
ア 実地指導の対象外となるサービス事業者等であって、継続的な指導の必要があるものの中から選定する。
イ 集団指導の対象となるサービス事業者等であって、前年度一度も集団指導に出席していないものの中から選定する。
(2) 実地指導
ア 一般指導
(ア) 国の示す指導重点事項に基づき選定する。
(イ) その他特に必要と認めるものの中から選定する。
イ 合同指導 一般指導の対象としたものの中から選定する。
3 市長は、サービス事業者等のうち、都道府県及び他の市区町村が一般指導を行った結果、特に問題が認められなかったものについては、当該年度における実地指導を省略することができる。
(集団指導の方法)
第6条 市長は、集団指導の対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。
2 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について、講習等の方法で実施する。この場合において、集団指導に欠席したサービス事業者等には、当該指導で使用した書類等の送付その他の必要な情報提供に努めるものとする。
(実地指導の方法)
第7条 市長は、実地指導の対象となるサービス事業者等を決定した場合は、あらかじめ実地指導の根拠、目的、日時、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断したときは、当該指導の当日に通知を行うことができる。
2 実地指導は、関係法令等により、関係者から関係書類等を基に説明を求め、面談方式で行い、実地指導が終了したときは、サービス事業者等に対し、講評又は必要な助言若しくは指導を行うものとする。
3 市長は、実地指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について、過誤による調整を要すると認められる場合には、当該指導を実施したサービス事業者等に対し、文書によりその旨の通知を行うものとする。
4 市長は、前項に規定する通知により改善を指摘した場合は、当該通知が当該サービス事業者等に到達した日の翌日から起算して30日以内に当該改善に係る報告書の提出を求めるものとする。
(指導後の措置等)
第8条 指導後の措置は、次の各号に定めるとおりとする。
(1) 書面指導 書面指導において指導した事項について、改善が認められないサービス事業者等については、翌年度の実地指導の対象とする。
(2) 実地指導
ア 特に文書による指導を行う必要がなく、適正な事業運営が確保されていると認められる場合は、翌年度は集団指導又は書面指導の対象とする。
イ 文書による軽易な指摘はあるが、概ね適正な事業運営が確保されていると認められる場合は、翌年度は書面指導の対象とする。
ウ 指導した事項について改善が不十分なサービス事業者等については、改善の見込みが認められる場合には、再度の実地指導を行う。
エ 指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者等に対して第11条に規定する選定基準に該当すると判断した場合は、監査を行う。なお、指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者に対して、実地指導中に明らかに不正又は著しい不当等が疑われる場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。また、実地指導の結果、前段以外の居宅サービス等事業者に対して第11条に規定する選定基準に該当すると判断した場合又は実地指導中に明らかに不正又は著しい不当等が疑われる場合は、奈良県(以下「県」という。)に報告を行う。
(3) 指導を行った結果、指定基準に従った適正な運営ができなくなったものとして、直ちに指定を取り消すことができる事由
ア 指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者
(ア) 次に掲げるときその他事業者が自己の利益を図るために指定基準に違反したとき。
(i) サービス提供に際して利用者が負担すべき額の支払いを適正に受けなかったとき。
(ii) 利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用させることの代償として、金品その他の財産上の利益を供与したとき。
(イ) 利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあるとき。
イ 指定介護予防支援事業者等
(ア) 事業者及びその従業者が、介護予防サービス計画の作成又は変更に関し、利用者に対して特定の介護予防支援サービス事業者等によるサービスを利用させることの代償として、当該事業者等から金品その他の財産上の利益を収受したときその他自己の利益を計るために指定基準に違反したとき。
(イ) 利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあるとき。
(指導の拒否への対応)
第9条 指導の対象となるサービス事業者等(以下「対象事業者等」という。)が正当な理由がなく書面指導を拒否した場合は、実地指導を行う。
2 対象事業者等が正当な理由がなく実地指導を拒否した場合は、指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者に対しては、監査を行う。また、その他の居宅サービス等事業にかかる対象事業者等に関しては、県に報告を行う。
(報告)
第10条 市は、指導の実施状況について、国及び県に報告を行うものとする。
(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)
第11条 監査は、サービス事業者等が次のいずれかに該当するときに行うものとする。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足る理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足る理由があるとき。
(3) 法第78条の4又は第115条の24に規定する基準に対し、重大な違反があると疑うに足る理由があるとき。
(4) 度重なる一般指導又は合同指導によっても介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善が認められないとき。
(5) 正当な理由なく、一般指導又は合同指導を拒否したとき。
(監査の方法等)
第12条 監査の方法については、次の各号に定めるとおりとする。
(1) 事前調査 監査担当者は、原則として監査を実施する前に介護給付費請求書による書面調査を行うとともに、必要と認められる場合には、介護給付等を受けた要介護者及び要支援者等に対する実地調査を行う。
(2) 監査実施通知 市は、監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時及び場所、担当者、出席者、準備すべき書類等を文書で当該サービス事業者等に通知する。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には、監査の当日に通知を行うことができるものとする。
(3) 出席者 監査に当たっては、監査対象となるサービス事業者等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求の担当者その他の関係者の出席を求める。
(4) 監査調書の作成 監査担当者は、監査後、監査調書を作成する。
(監査結果の通知等)
第13条 市長は、監査の結果、次条第1項の勧告に至らない軽微な改善を要すると認める場合は、当該監査を行った監査対象事業者等に対し、文書により監査の結果を通知するものとする。
2 市長は、監査対象事業者等に対し、前項に規定する通知により改善を指摘した場合は、当該通知が当該監査対象事業者等に到達した日の翌日から起算して30日以内に当該改善に係る報告書の提出を求めるものとする。
(行政上の措置)
第14条 市長は、監査の結果により必要があると認めるときは、法第78条の9第1項、第115条の18第1項又は第115条の28第1項の規定により、当該監査を受けた監査対象事業者等に対し勧告をすることができる。
2 市長は、前項の勧告を受けた監査対象事業者等が市長が定める期限内に当該勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
3 市長は、第1項の勧告を受けた監査対象事業者等が、正当な理由がなく当該勧告に係る措置を執らなかったときは、当該勧告に係る措置を執るべきことを命ずることができる。
4 市長は、前項に規定する命令をしたときは、法第78条の9第4項、第115条の18第4項又は第115条の28第4項の規定により、その旨を公示するものとする。
5 市長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号又は第115条の29各号の規定のいずれかに該当するときは、監査対象事業者等に係る指定の取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をすることができる。
6 市長は、前項に規定する指定の取消し等の処分を行ったときは、法第78条の11、第115条の20又は第115条の30の規定により速やかにその旨を公示するものとする。
(聴聞等)
第15条 市長は、監査の結果、監査対象事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消し処分等」という。)に該当すると認める場合は、監査の実施後、取消し処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条の規定により聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。
(経済上の措置)
第16条 市長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに係る徴収金が生じた場合は、法第22条第3項の規定により不正利得の徴収等を行うとともに国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に連絡し、当該監査に係るサービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう措置するものとする。
(県への通知等)
第17条 市長は、指導又は監査を行った結果、次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、その旨を県知事に通知するものとする。
(1) 法第74条第1項若しくは第115条の4第1項の条例で定める基準又は法第74条第1項、第88条第1項、第97条第2項若しくは第115条の4第1項若しくは地域の自主性及び自立性を高めるための改革の推進を図るための関係法律の整備に関する法律(平成23年法律第37号)附則第35条の規定による改正後の旧法(以下「改正後の旧法」という。)第110条第1項の条例で定める員数を満たしていない場合
(2) 法第81条第1項又は第97条第2項の厚生労働省令で定める員数を満たしていない場合
(3) 法第74条第2項、第81条第2項、第88条第2項、第97条第3項若しくは第115条の4第2項又は改正後の旧法第110条第2項に規定する基準に従った適正な運営がなされていない場合
(4) 法第77条第1項各号、第84条第1項各号、第92条第1項各号、第104条第1項各号若しくは第115条の9第1項各号又は改正後の旧法第114条第1項各号の規定のいずれかに該当する場合
(5) 法第100条第3項に該当する場合
(関係機関等との連携)
第18条 市長は、指導等の効果を高めるために、県及び他の保険者並びに連合会との連携を図るものとする。
2 市長は、監査及び行政措置の実施状況等について、必要に応じて国及び県に報告するものとする。
(その他)
第19条 この告示に定めるもののほか、指導等の実施について必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この告示は、告示の日から施行する。